Umowa na świadczenie opieki medycznej (wzór)

Agreement For The Provision Of Medical Services And Epidemic Support Services (Template)

Szanowni Państwo,

W związku z planowanym uruchomieniem regularnych testów przesiewowych w kierunku SARS-CoV-2 dla uczniów Akademeia High School udostępniamy projekt umowy dla Rodziców na świadczenie opieki medycznej oraz usług wsparcia epidemicznego.

Zgoda opiekuna prawnego ucznia jest niezbędna do wykonywania badań przesiewowych. Prosimy o zapoznanie się z dokumentem.

Umowę będą Państwo mogli podpisać w formie elektronicznej, za pomocą e-mail. Dane potrzebne do jej uzupełnienia (dane opiekuna, dane ucznia) prosimy przekazać nam za pośrednictwem formularza, który znajdą Państwo poniżej.

Dear Parents and Guardians,

Due to the planned launch of regular screening tests for SARS-CoV-2 for students of the Akademeia High School we provide you with a template of the contract for parents/guardians for the provision of medical care and epidemic support services.

The consent of the student’s guardian is necessary to perform any medical procedure including screening tests.

You will be able to sign the contract via Internet and provide all necessary personal data using the form below.

Jeżeli będą mieli Państwo jakiekolwiek pytania pozostajemy do dyspozycji pod adresem: akademeia@epixpert.pl

If you have any questions please do not hesitate to contact us via mail: akademeia@epixpert.pl

Wzór umowy – wersja polska

Contract Template – English Version

Dane opiekuna i ucznia do umowy

Guardian’s and Student’s Personal Data

    Rodzic #1 / Parent #1







    Rodzic #2 / Parent #2


    Dane ucznia / Student’s Data




    Zgody w zakresie ochrony danych osobowych
    Consents regarding personal data protection

    1. Opiekun udziela Administratorowi zgody na systematyczne przekazywanie Spółce informacji z Aplikacji o spełnianiu przez Ucznia warunków epidemicznych do uczestniczenia w zajęciach stacjonarnych lub o nie spełnianiu przez Ucznia warunków epidemicznych do uczestniczenia w zajęciach stacjonarnych:
    The Guardian grants the Controller consent to systematically provide the Company with information from the Application about the fulfillment by the Student of epidemic conditions for participation in stationary classes or about the Student's failure to meet epidemic conditions for participation in stationary classes:

    TAK / YESNIE / NO

    * Zgoda ta jest dobrowolna. Jej udzielenie lub odmowa nie ma wpływu na świadczenie usługi na rzecz Ucznia. Prośba o zgodę jest motywowaną troską o bezpieczeństwo epidemiczne szkoły jako społeczności uczniów, rodziców, opiekunów i nauczycieli.
    This consent is voluntary. Its provision or refusal does not affect the provision of the service to the Student. The request for consent is a motivated concern for the epidemic safety of the school as a community of students, parents, guardians and teachers.

    2. Opiekun udziela Administratorowi zgody na przekazanie Spółce informacji o pozytywnym wyniku testu Ucznia na COVID-19:
    The Guardian grants the Controller consent to provide the Company with information about the positive result of the Student's COVID-19 test:

    TAK / YESNIE / NO

    * Zgoda ta jest dobrowolna. Jej udzielenie lub odmowa nie ma wpływu na świadczenie usługi na rzecz Ucznia. Prośba o zgodę jest motywowaną troską o bezpieczeństwo epidemiczne szkoły jako społeczności uczniów, rodziców, opiekunów i nauczycieli.
    This consent is voluntary. Its provision or refusal does not affect the provision of the service to the Student. The request for consent is a motivated concern for the epidemic safety of the school as a community of students, parents, guardians and teachers.

    3. Opiekun udziela Administratorowi zgody na zautomatyzowane podejmowanie decyzji o stopniu ryzyka epidemicznego, na podstawie danych wprowadzanych do Aplikacji:
    The guardian grants the Controller consent to activate the function of the automated decision-making on the level of epidemic risk, based on the data entered into the Application:

    TAK / YESNIE / NO

    * Zgoda ta jest dobrowolna. Bez jej udzielenia usługa na rzecz Ucznia nie będzie mogła być świadczona z użyciem pełnej funkcjonalności Aplikacji. W każdej chwili, Opiekun (Uczeń) ma prawo do weryfikacji przez człowieka decyzji podjętej w sposób zautomatyzowany.
    This consent is voluntary. Without it, the service to the Student will not be provided with the full functionality of the Application. At any time, the Guardian (Student) has the right to have verification of the decision made in an automated manner by a human.

    Zgody w zakresie opieki medycznej
    Consents regarding medical care

    Opiekun wyraża zgodę na objęcie Ucznia opieką medyczną określoną w Umowie, w tym na testowanie zgodnie z Umową, oraz na prowadzenie dokumentacji medycznej:
    The Guardian consents to provision to the Student of the medical care specified in the Agreement, including testing in accordance with the Agreement, and keeping of the medical records:

    TAK / YESNIE / NO

    * Zgoda ta jest dobrowolna. Bez jej udzielenia usługa na rzecz Ucznia nie będzie mogła być świadczona.
    This consent is voluntary. Without it, the service cannot be provided to the Student.

    Żądanie w zakresie prawa konsumentów
    Demands regarding consumer law

    Opiekun żąda rozpoczęcia świadczenia Usług epiXpert przed upływem 14-dniowego terminu odstąpienia od Umowy:
    The Guardian demands the provision of epiXpert Services before the expiry of the 14-day termination period:

    TAK / YESNIE / NO

    * Jeżeli Opiekun zażąda rozpoczęcia świadczenia Usług epiXpert przed upływem terminu odstąpienia od Umowy, to w wypadku takiego odstąpienia poniesie koszty Usług epiXpert spełnionych do chwili odstąpienia od Umowy.
    If the Guardian requests the commencement of the provision of epiXpert Services before the deadline for termination of the Agreement, then in the event of such termination, s/he shall bear the costs of the epiXpert Services fulfilled until the termination of the Agreement.


    I declare that I have read and agree to the content below.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dobrowolnie wskazanych przeze mnie w powyższym formularzu przez EPIXPERT z siedzibą w Warszawie (00-014) przy ul. S. Moniuszki 1A w celu i zakresie niezbędnym do zawarcia umowy o świadczenie usług opieki medycznej oraz usług wsparcia epidemicznego, a także oświadczam, że zapoznałem/am się z Formularzem Informacyjnym oraz Polityką Prywatności.

    I consent to the processing of my personal data voluntarily indicated by me in the above form by EPIXPERT based in Warsaw (00-014) at ul. S. Moniuszki 1A for the purpose and to the extent necessary to conclude a contract for the provision of medical care and epidemic support services, and I also declare that I have read The Information Form and The Privacy Policy.